Leistungen im Spital

Leistungen im Spital der Grundversicherung

Wer will schon gerne ins Spital? Ein Spitalaufenthalt kostet in der Schweiz durchschnittlich über 9‘000 CHF. Da ist es gut zu wissen, dass man mit der Grundversicherung schon gut abgesichert ist. Die Grundversicherung der Krankenkasse deckt alle wesentlichen Leistungen der Behandlung im Spital ab. Die Behandlungskosten werden in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (gemäss Spitalliste) des Wohnkantons abgedeckt. Falls die Behandlung in einer Privat- oder Halbprivat-Abteilung erfolgt, dann müssen diese Zusatzkosten selber bezahlt werden oder sie sind durch eine allfällige Zusatzversicherung abgedeckt.

Seit dem 1. Januar 2012 gilt, gestützt auf das Krankenversicherungsgesetz (KVG), eine in der ganzen Schweiz einheitlich geregelte Spitalfinanzierung - und damit eine freie Spitalwahl über die Kantonsgrenzen hinaus. Neu können sich auch grundversicherte Patientinnen und Patienten ohne Zusatzversicherung (obligatorische Grundversicherung, allgemeine Abteilung) schweizweit in allen Spitälern behandeln lassen, die im Standortkanton auf der Spitalliste aufgeführt sind.

Die Spitäler rechnen nicht mehr die Anzahl Tage ab, die eine Patientin oder ein Patient bei ihnen in Behandlung ist, sondern erhalten unabhängig von der Aufenthaltsdauer eine fixe leistungsbezogene Pauschale pro Behandlungsfall, die sogenannte Fallpauschale (SwissDRG). Damit werden die Spitalrechnungen und die Kosten einer Behandlung schweizweit vergleichbarer.

Fallpauschale und die Leistungen im Spital

Es ist ratsam, bei der Wahl des Spitals die zugehörige Spitalliste bei der Krankenkasse oder bei der Gesundheitsdirektion des Wohnkantons anzufordern. Falls eine Behandlung ausserhalb des Wohnkantons gewünscht wird, oder sich diese als notwendig erweist, zB eine Notfallbehandlung oder wenn es sich um eine Spezialbehandlung handelt, werden die Kosten übernommen unter der Voraussetzung, dass das Spital auf einer der beiden kantonalen Spitallisten aufgeführt ist. Wenn die Behandlung auf eigenen Wunsch der versicherten Person in einem Spital ausserhalb des Wohnkantons erfolgt, muss man sich vorgängig bei der Krankenkasse über die von der Grundversicherung zu bezahlenden Kosten und Leistungen erkundigen, oder man bezahlt die Differenz zur Behandlung im Wohnkanton selber, es sei denn, man verfügt über eine entsprechende Spitalzusatzversicherung.

Was muss seit dem 01.01.2012 bei einem Spitalaufenthalt auch noch beachtet werden?

Leistungen im Spital bei notfallmässiger Behandlung: Wie bisher werden bei einem Notfall jederzeit und überall in der Schweiz die gesamten Kosten (abgesehen von der Jahresfranchise und vom Selbstbehalt) von der Krankenversicherung und vom Wohnkanton übernommen. In diesem Fall entstehen also keine Zusatzkosten - unabhängig davon, ob das behandelnde Spital auf der jeweiligen Spitalliste oder auf der Spitalliste des Spital-Standortkantons steht.

Leistungen im Spital bei einer geplanten Behandlung

Bei einer geplanten Behandlung in einem Spital, das für die betreffende Krankheitsbehandlung nicht auf Ihrer Spitalliste aufgeführt ist, können Zusatzkosten entstehen. Und zwar dann, wenn die Behandlung in diesem Spital teurer ist, als die gleiche Behandlung in einem Listenspital des Wohnkantons.

Die Differenz zwischen diesem Referenztarif und dem Tarif, der für das gewählte Spital gilt, muss durch eine Zusatzversicherung oder durch die versicherte Person selbst getragen werden. Um sicherzugehen, dass mit der aktuellen Versicherungsdeckung für eine Behandlung keine Differenzkosten anfallen, empfehlen wir, sich immer direkt bei der Krankenversicherung über die Leistungen im entsprechenden Spital zu erkundigen.

Wie funktioniert die neue Schweizer Spitalfinanzierung mit Fallpauschalen?

Die Abgeltung der Spitäler für die Behandlung einer versicherten Person erfolgt durch die Krankenkassen und den Wohnkanton. Dies geschieht pro Behandlungsfall nach einer schweizweit einheitlichen Tarifstruktur (SwissDRG).

Im System SwissDRG wird jede Behandlung, basierend auf der Diagnose, erfasst und einer Fallgruppe zugeteilt. Gleichzeitig wird ausgewiesen, um welchen Faktor die Kosten für diese spezifische Fallgruppe über oder unter den Durchschnittskosten aller Behandlungen (dem sogenannten «Normfall») liegen. Die Entschädigung, die ein Spital für einen Fall erhält, ergibt sich aus der Multiplikation dieses Faktors (Fallkostengewicht) mit dem sogenannten Basispreis. Dieser Grundpreis wird durch die Krankenkassen und die Spitäler im Voraus festgelegt.

Die zwischen den Tarifpartnern ausgehandelten Tarife müssen von den Kantonen genehmigt werden. Wenn sich die Krankenkassen und die Spitäler nicht auf einen Grundpreis einigen können, muss der Kanton diesen festsetzen.

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